Tag: rechtszaak

De Wet van de Medemenselijkheid – deel 1

Dit blog is het eerste van een serie. 

Naar aanleiding van de enorme aandacht die mijn rechtszaak van 19 oktober jongstleden heeft gekregen en de overweldigende en ontroerende hoeveelheid steunbetuigingen die ik daarna ontving heb ik besloten het verhaal van deze rechtszaak en de verdere gang van zaken in een serie blogs te beschrijven. Nadat ik van LinkedIn ben verwijderd omdat ik aldaar in een blog mijn zorgen uitte over de mij opgedragen taak inzake het opnieuw oproepen van mensen voor corona prikken, heb ik alleen nog dit blog om mijn visie te delen en bij te dragen aan een mooiere wereld . Het delen van dit blog met belangstellenden mag dan ook uiteraard: graag zelfs, u helpt mij hiermee.  

De inzet in deze zaak is veel principiëler dan de vraag of ivermectine nu wel of niet bewezen werkzaam is tegen COVID-9. . Het gaat hier om de vraag wat er nu eigenlijk belangrijker is: de patiënt.of de regeltjes en protocollen. Een protocol kan onmogelijk rekening houden met de gehele mens. De arts die daarmee rekening wil houden, mag (en moet in mijn visie soms zelfs) afwijken van het protocol uit compassie met de patiënt..

Ik dank iedereen die mij steunde en steunt. Ik voel mij door de vele warme reacties enorm gesteund om door te gaan.. 

Wat vooraf ging. 

Het is eind 2021 als ergens in het land een patiënt zijn recept afgeeft bij de balie van apotheker Verraeth*.  De apotheker opent het dossier en ziet dat er een Verschrikkelijke Gebeurtenis heeft plaatsgevonden: de patiënt heeft van een arts namelijk een recept gekregen voor ivermectine. Verraeth herinnert zich ineens dat de Inspectie had gezegd dat artsen die zo’n recept maken, moesten worden verklikt bij de inspecteur. Waarom, dat wist de apotheker eigenlijk zelf ook niet, ‘maar bevel is bevel’, zo was zijn enige gedachte, want waarom zou je verder nadenken als de inspectie gewoon zegt wat je moet doen? Nergens goed voor en bovendien erg vermoeiend. Glimmend van trots belt hij de Inspectie. Opgewonden vertelt hij over de geconstateerde Verschrikkelijke Gebeurtenis.  Zo begon het.

En zo ook kon het gebeuren dat enige tijd later een delegatie van de Inspectie –tadaaa!- een heuse inval deed bij een apotheek elders in het land als ware zij een eigentijdse inquisitie.

Laten we die laatste apotheek voor het gemak even Apotheek de Hoop noemen. De heer de Hoop was een dappere collega van apotheker Verraeth. De Hoop had namelijk het lef gehad om ivermectine aan patiënten te leveren en dat was natuurlijk meer dan verschrikkelijk, want oké,, dat was dan wel een veilig middel, maar het mocht niet. Waarom niet? Nou ja, gewoon, omdat het verboden was natuurlijk. Verder wist de inquisiteur het ook allemaal niet, jeetje, zeg, doe niet zo moeilijk. Gewoon, bevel is bevel en dat geldt natuurlijk voor iedereen die geen gedoe wil. 

De dappere apotheker werd verplicht om de recepten te overhandigen met daarop de namen van de artsen en ziedaar: de inspectie had een bende zware criminelen in het vizier. De jacht was geopend.

De zaak

Op woensdag 19 oktober vond de rechtszaak plaats waarbij ik mij heb verdedigd tegen het opleggen van een boete door de Inspectie. Deze boete van 3000 euro was mij opgelegd omdat ik aan een aantal patiënten met COVID-19 ivermectine heb voorgeschreven. Een verslag hierover op de onafhankelijke journalistieke site Indepen.nl werd massaal gedeeld en leidde tot vele honderden reacties van over de gehele wereld: het leeft kennelijk enorm. Maar waar gaat het eigenlijk allemaal over? 

Kort gezegd luidt de aanklacht dat ik ivermectine heb ingezet voor een indicatie waarvoor het niet officieel is geregistreerd. Dat heet off-label voorschrijven en dat heb ik inderdaad gedaan. Off label voorschrijven is zeer gangbaar en vindt dagelijks plaats. Vrijwel iedere praktiserend arts doet het en vaak gaat het daarbij om middelen die minder veilig zijn dan ivermectine. Het gebeurt al vele jaren, het gebeurt vrijwel dagelijks en iedereen weet dat. Ook de inspectie. Nooit heeft iemand de inspectie er op kunnen betrappen dat zij zich daar zorgen om maakte. Nog nooit is er een boete voor gegeven, zelfs geen waarschuwing.

Toch vaardigde de inspectie in 2021 plots een waarschuwing uit aan artsen: als je ivermectine voorschrijft voor COVID-19 dan kun je tot wel 150.000 euro boete krijgen. Anderhalve ton. Ja, men maakte het zelfs nog bonter: de inspectie riep apothekers zelfs op om artsen aan te geven die ivermectine-recepten uitschreven. Je leest het goed: de IGJ riep hulpverleners op om artsen die hun patiënten willen helpen te verraden. Ik wist werkelijk niet wat ik hoorde. Was dit Noord-Korea? De oude DDR? Was dit Nederland in haar donkerste tijden?

Het gekke is: off-label voorschrijven is wettelijk gewoon toegestaan, als je maar voldoet aan een aantal voorwaarden: je moet de patiënt goed informeren over het feit dat het gebruik off-label is, je moet overleggen met een groep collega’s en met een apotheker, er moet een protocol voor zijn en je moet nagaan hoe de behandeling verloopt. Dat alles heb ik gedaan. 

Met een speciaal daarvoor gevormde groep artsen gebruikten wij protocollen opgesteld door een internationale groep experts uit Amerika. In goed overleg hadden wij die samen met een apotheker aangepast aan de Nederlandse situatie. 

De inspectie echter stelt dat die groep collega’s volgens de wet geen beroepsgroep is. Maar: in de wet staat helemaal niet beschreven wat dan wel onder een beroepsgroep wordt verstaan. In de Dikke van Dale staat het wel: een groep mensen met hetzelfde of een aanverwant beroep. We bestonden uit artsen en apothekers.

De inspectie stelt ook dat de protocollen niet geldig zijn. In een tijd waarin artsen de wereld over reizen om van elkaars ervaringen te leren en er nota bene een mondiaal probleem is, mogen wij kennelijk onze patiënten niet laten profiteren van ervaringen die elders in de wereld zijn opgedaan. We hebben een protocol uit ons eigen kikkerlandje en daar moet de arts zich als een robot aan houden.

Toch heeft de Hoge Raad in 2021 een interessante uitspraak gedaan: in een specifieke situatie moet de arts altijd een eigen professionele afweging maken. En: daarbij mag hij, ja moet hij soms van de protocollen afwijken als dat in het belang van de patiënt is 3. Kort gezegd: de patiënt gaat boven het protocol. En dat is precies het principe dat ik in deze gevallen gehanteerd heb. Een principe dat de IGJ kennelijk nog niet helemaal heeft begrepen. 

De misdaad

Het gekke is: off-label voorschrijven is wettelijk gewoon toegestaan, als je maar voldoet aan een aantal voorwaarden: je moet de patiënt goed informeren over het feit dat het gebruik off-label is, je moet overleggen met een groep collega’s en met een apotheker, er moet een protocol voor zijn en je moet nagaan hoe de behandeling verloopt. Dat alles heb ik gedaan. 

Wat er gebeurd is, is dat ik (en met mij een groep van een kleine 20 andere artsen) in een klein aantal gevallen ivermectine heb voorgeschreven. Dat gebeurde in alle gevallen op verzoek van de patiënt zelf. Veel mensen wilden bijvoorbeeld per se niet opgenomen worden, bijvoorbeeld omdat ze niet in isolatie en zonder hun naasten verpleegd wilden worden. De meeste patiënten herstelden spontaan, maar sommigen werden zieker. Enkelen lieten zich toch opnemen, anderen weigerden. En een aantal  daarvan had het gevoel dat ivermectine  hun redding kon zijn. 

Aan deze patiënten heb ik open en eerlijk uitgelegd dat dit middel officieel niet geregistreerd was voor deze indicatie. Dat er discussie is over het effect. Maar ook dat het een heel veilig middel is. Mensen die niet opknapten heb ik in een aantal gevallen, na hen voorgelicht te hebben én na overleg met collega’s en een apotheker, volgens ons schema behandeld.

Juli 2022. Op de deurmat tref ik een brief aan van de inspectie. Ze hebben een overtreding geconstateerd en gaan er meteen vol in. Geen waarschuwing maar meteen een boete. Als bijlage tref ik een stapel papieren in met heel veel vragen. Was het recept inderdaad van u? Was het inderdaad voor COVID-19 voorgeschreven? U wist toch zeker wel dat daar boetes op stonden? Temidden van de tientallen vragen was er echter één vraag die niet gesteld werd terwijl die, wat mij betreft, de belangrijkste vraag van allemaal had moeten zijn. En dat was de vraag: “Hoe is het nu eigenlijk met uw patiënten?”. Ze waren allemaal genezen. Maar dat deel van het verhaal echter leek de inspectie niet te interesseren…

Een document dat hier relevant is, is de verklaring van Helsinki 1 waarin beschreven staat aan welke ethische principe artsen zich dienen te houden bij het gebruik van middelen waarvan het effect niet, of nog niet,  is bewezen. 

Hier lezen we dat de arts off-label middelen mag voorschrijven als er geen bewezen alternatief medicament voorhanden is. Laat dat nou precies hetgeen zijn wat er aan de hand was! Maar wellicht heeft de Inspectie nog nooit kennisgenomen van deze verklaring, dat zou natuurlijk heel goed kunnen.

Wat wel uit ons land komt is een uitspraak van de Hoge Raad die al in 2017 bepaalde dat de arts altijd een persoonlijke afweging moet maken die in het belang van de patiënt is en (nu komt het) daarbij mag hij, ja moet hij soms van de protocollen afwijken als dat hij dat in die specifieke situatie in het belang van de patiënt acht 2. Kijk, dat is nou eens klare taal. Ik zou dat kort samenvatten als: de patiënt gaat boven het protocol. En dat is wederom precies het principe dat ik gehanteerd heb – en ook dat heeft de IGJ kennelijk nog niet helemaal begrepen. We kunnen dus veilig vaststellen dat er daar op die burelen nog wel wat verbeterpuntjes zijn blijven liggen. 

Mijn advocaat vertelde me dat ik ervoor kon kiezen om de boete te betalen. Dan was het klaar. Het alternatief was: bezwaar maken en naar de rechter gaan. Ik hoefde niet na te denken en koos voor het laatste. Want ik had naar mijn volstrekte overtuiging niets misdaan. 

Integendeel: ik had naar eer en geweten gehandeld, had de wet waar mogelijk gevolgd en daar waar ik die in strijd achtte met mijn plicht als arts, koos ik voor mijn professionele plicht. Ik had zieke mensen die niet naar het ziekenhuis wilden en ivermectine als hun redding zagen, op hun uitdrukkelijk verzoek geholpen. De vraag of ivermectine bewezen werkzaam was en of ik dat ook vond, was daarbij een stuk minder interessant:  daar gaat deze kwestie dan ook helemaal niet over. Belangrijker was voor mij de vraag of ik hiermee de patiënt onevenredig zou kunnen schaden, want dat raakt aan een basisprincipe van ons handelen. Het antwoord wist ik eigenlijk al: ivermectine is een van de meest veilige middelen die we kennen. Die eigenschap werd zelfs met name genoemd toen de ontdekker ervan in 2015 de Nobelprijs voor geneeskunde werd toegekend. Ik checkte het nog met een apotheker en met een expert op dit gebied, een voormalig hoofdmedewerker van nota bene het Lareb. Hij gaf me gelijk. 

Een week of wat geleden begon de IGJ met haar campagne. Triomfantelijk meldde ze in haar persbericht dat 16 artsen beboet werden voor het voorschrijven van verboden geneesmiddelen. Het bericht suggereerde dat we hier te maken hadden met een stel gevaarlijke warhoofden die slonzig in elkaar gedraaide verboden pillen verkocht aan nietsvermoedende patiënten. Desinformatie van overheidswege – en niet voor het eerst.

Want de waarheid was dat wij, op basis van op de Nederlandse situatie aangepaste internationale protocollen, in overleg met een groep artsen, in overleg met een apotheker, officieel toegelaten geneesmiddelen voorschreven aan patiënten die daar zelf om verzochten en die dit verzoek herhaalden nadat ze door ons uitgebreid schriftelijk waren geïnformeerd, ook over het off-label karakter bij deze indicatie. Bovendien deed ik dat pro deo: van geen enkele patiënt is ook maar enige  betaling of andere tegenprestatie gevraagd of ontvangen.

De visie

Vaak horen we van critic dat we die recepten niet hadden moeten schrijven. We wisten toch dat het niet mocht? Sommigen laten ons weten dat ze zich er eens goed in verdiept hebben en concluderen dat ivermectine niet helpt. Maar wie zo redeneert, mist de de essentie en begrijpt niet waar het hier echt om gaat.  Het gaat namelijk niet om het dispuut of ivermectine nou wel of niet helpt. Onderzoeken lopen nog dus dat weet ik namelijk ook niet met zekerheid. 

Wie in de boeken duikt en vervolgens concludeert dat het medicijn weinig doet op COVID-19, baseert zich op de ratio, op bibliotheekwijsheid en evidence. Dat is een belangrijk onderdeel. Maar het wel een onderdeel. En mij gaat het om de gehele mens.

Ook ik ben ook opgeleid met ‘evidence based medicine’, de stroming die streeft naar ‘geneeskunde op basis van wetenschappelijk bewijs’. Waar mogelijk pas ik behandelingen toe waarvan het effect en de veiligheid vast staan. Dat ons dat in de geneeskunde vaker niet dan wel lukt, is voor veel dokters lastig toe te geven. Er zijn echter moderne en originele denkers die stellen dat we hierin doorschieten. Professor Mattias Desmet, psycholoog en statisticus, houdt zich bezig met effectiviteit van onderzoek en stelt dat we de wetenschap zodanig hebben omarmd dat ze het debat verstikt 3. Het is niet de bedoeling dat u er kennis van neemt: ook zijn visies worden heftig gecensureerd.

Hoogleraar wiskunde en statistiek Ronald Meester, een expert die onderzoek doet op het gebied van wiskunde en levensbeschouwing,  wetenschapper pur sang, waagde het om enkele heilige huisjes ter discussie te stellen in zijn lezenswaardige boek  ‘Wetenschap als nieuwe religie’. Stof die schuurt voor wie graag vasthoudt aan wat er is, interessant voor wie het lef en de vrijheid van denken heeft om verder te kijken en zo tot breder inzicht te komen 4.  

Deze wetenschappers raken een belangrijk punt. De puur wetenschappelijke manier van benaderen is in onze maatschappij heilig verklaard, maar heeft ook beperkingen. Want er is meer tussen arts en patiënt. En dat laatste ervaar je meer en meer als je vele jaren gewerkt hebt en vele duizenden patiënten hebt behandeld. Zelf ben ik meer een man van het directe contact, meer voor de spreekkamer en het ziekbed dan voor de bibliotheek. En dan kun je een situatie tegenkomen zoals deze.

Een oudere patiënte krijgt corona. Ik zie haar niet vaak en ken haar al langer als een eigenzinnige en daarom ook interessante dame die niets moet hebben van zorg en pillen. Terwijl  ik op de rand van haar bed zit, legt ze haar hand op mijn arm en vraagt ze me om te beloven dat ze hoe dan ook niet naar het ziekenhuis hoeft. Ik vertel haar dat ik niet kan beloven dat ik dat nooit zal voorstellen, maar ze uiteindelijk altijd zelf beslist en dat ik een weloverwogen beslissing zal respecteren.

Als ze in de dagen erna zieker wordt praten we hier uitgebreid over, maar ze blijft bij haar standpunt. Ze is nog niet toe aan opname, maar we zien dat punt wel naderen. Dan komt de dochter met de vraag of moeder niet een kans mag krijgen om met ivermectine behandeld te worden. Ze heeft gehoord dat dat zou kunnen helpen, al is er discussie over. Wat heeft ze te verliezen? Moeder blijft stellig: ze gaat niet naar het ziekenhuis. Dan gaat ze nog liever thuis in haar eigen bed dood. En ik weet dat het menens is: deze vrouw weet wat ze wil en blijft daarbij. 

We spreken uitgebreid over het middel. Ik vertel haar eerlijk dat ook ik niet zeker weet of het werkt. Dat het off-label is en de inspectie er ineens erg moeilijk over doet, al kan ik medisch gezien niet uitleggen waarom. Maar moeder wil echt onder geen beding naar het ziekenhuis. De dochter is er van overtuigd dat haar moeder met ivermectine geholpen zou kunnen worden en smeekt me bijna om haar die kans te geven. Ik weet dat de dochter, als deze dame zou overlijden, altijd het gevoel zal hebben dat haar moeders dood voorkomen had kunnen worden. Of dat waar is, is op dat moment niet meer belangrijk: ik ga het gewoon niet laten gebeuren en regel het recept.  

Dit zijn situaties uit de praktijk. Ze roepen de vraag op wat er nu belangrijker is: het protocol en de regeltjes, zoals de IGJ bepleit,  of de mens achter de patiënt? Voor mij is het helder. Ik probeer mij aan de regels te houden als het kan, maar zal daar van afwijken als dat in het belang van de patiënt moet. Hierbij voel ik me gesteund door voornoemde uitspraak van de Hoge Raad.

Tegen de collega´s die zeggen dat ze diep in de literatuur gedoken zijn en daarna geconcludeerd hebben dat het effect van ivermectine  onbewezen is zeg ik: je hebt niet begrepen waar het om gaat. Wat hier gebeurt leer je niet als je medicijnen studeert. Hier gaat het om geneeskunde, maar eigenlijk zelfs over de overtreffende trap ervan. En dat is geneeskunst. Het is het afwegen van alle belangen van de patiënt, van de hele mens, met zijn of haar verleden, omgeving, angsten, overtuigingen, hoop, geloof, met een eigen karakter en persoonlijkheid. Als je dat gaat zien, dan wordt het contact mooi, dan ontstaat er emotie,  je gaat mee- en invoelen. Er groeit verbinding met de mens die daar naast mij in bed ligt, iets dat in de buurt komt van een echt en oprécht geven om de ander. Daar, gezeten naast de zieke, aan de rand van dat bed, wint neemt het begrip ‘naast-en-liefde’ met overmacht van het regeltjes-fetisjisme van de inspectie

En weet je: dan is het effect maar niet bewezen, ook goed. Want als ik dan de opluchting zie bij de patiënt en haar dochter, dan is er voor mij namelijk iets veel mooiers bewezen. Dan zie ik dat ik betekenis heb gehad voor deze kwetsbare mens, op een cruciaal moment, dat voor haar zo wezenlijk is. Deze mens, die zich in al haar kwetsbaarheid  overgeleverd voelde aan mijn beslissing. Die (terecht of onterecht, maar dat doet op dat moment helemaal niet meer ter zake!) in elk geval het gevoel had dat de laatste kans op redding afhing van de vraag of ik wilde meewerken. Dan voel ik een diepe overtuiging dat dit goed was. En dan is het misschien niet ‘evidence based’ en mag een inspecteur vanachter zijn bureau vinden dat ik de wet overtreden heb: het zij zo, want dan kies ik even voor mijn hoogste wet: de Wet van de Medemenselijkheid. Dat is de enige manier waarop evidence based medicine voor mij kan werken.

Misschien moesten we er maar eens eens een flinke scheut ‘human based medicine’ doorheen gooien. Want geloof me, daar worden niet alleen wij, maar ook onze patiënten pas écht beter van.  

Blogdo©

        * de namen in deze column zijn gefingeerd

  1. https://www.youtube.com/watch?v=sQNJ8XV4NpQ
  2. Prof. dr. R. Meester: Wetenschap als nieuwe religie. Hoe Corona de spirituele schaarste in onze samenleving blootlegde. Ten Have uitgevers, EAN 9789025910884
  3. Rechtbank Midden-Nederland over het off-label gebruik van geneesmiddelen. 20 mei 2021, ECLI:NL:RBNE:2021:2302, in r.o. 3.8

Meld je aan om niets te missen

Mijn blogs verschijnen voorlopig nog op Linked in maar worden steeds sneller verwijderd. Wil je op de hoogte blijven als er nieuwe blogs verschijnen en ze hier teruglezen? Meld je dan aan en ik zorg dat je een bericht krijgt. 

©  Blogdoc.nl